Mide Kanseri Cerrahisi: Belirtiler, Tanı, Tedavi ve Ameliyat Yöntemleri

Mide kanseri, mide iç yüzeyindeki hücrelerin kontrolsüz biçimde çoğalmasıyla gelişen bir sindirim sistemi kanseridir. Mide kanserlerinin büyük bölümü, salgı üreten bez hücrelerinden kaynaklanan mide adenokarsinomu (gastrik adenokarsinom) türündedir. Gastrointestinal stromal tümörler, mide lenfomaları ve nöroendokrin tümörler ise mide adenokarsinomundan farklı özelliklere ve tedavi yaklaşımlarına sahiptir.

Mide kanseri erken dönemde belirgin şikâyet oluşturmayabilir. Hazımsızlık, şişkinlik, mide ağrısı ve erken doyma gibi yakınmalar gastrit, reflü veya mide ülseri gibi daha sık görülen hastalıklarda da ortaya çıkabilir. Bu nedenle yalnızca belirtilere bakılarak mide kanseri tanısı konulamaz.

Kesin tanıda temel yöntem üst sindirim sistemi endoskopisi ve biyopsidir. Tanı doğrulandıktan sonra tümörün mide duvarındaki derinliği, lenf bezleriyle ilişkisi ve uzak organlara yayılıp yayılmadığı değerlendirilir. Tedavi planı; hastalığın evresi, tümörün midedeki konumu, patolojik özellikleri ve hastanın genel sağlık durumu birlikte ele alınarak hazırlanır.

Mide Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Mide kanseri erken evrede hiçbir belirti vermeyebilir. Belirti geliştiğinde başlangıçta şu yakınmalar görülebilir:

• Hazımsızlık ve mide rahatsızlığı
• Yemeklerden sonra şişkinlik
• Midenin üst bölümünde ağrı veya yanma
• Hafif bulantı
• İştah azalması
• Az miktarda yemekle doyma
• Yemek sonrasında uzun süren dolgunluk

Bu belirtiler tek başına mide kanseri anlamına gelmez. Şikâyetlerin uzun sürmesi, giderek artması veya daha önce bulunmayan yeni yakınmalar şeklinde ortaya çıkması durumunda tıbbi değerlendirme gerekebilir.

Hastalık ilerlediğinde şu bulgular görülebilir:

• Açıklanamayan kilo kaybı
• Belirgin iştahsızlık
• Sürekli veya tekrarlayan kusma
• Yutma güçlüğü
• Kanlı kusma
• Siyah ve katranımsı dışkılama
• Demir eksikliği kansızlığı
• Karında sıvı birikmesi veya şişlik
• Sürekli karın ağrısı
• İleri derecede hâlsizlik
• Karaciğer yayılımında sarılık

Kanlı kusma, siyah dışkılama, bayılma hissi veya şiddetli karın ağrısı acil değerlendirme gerektirebilir. Mide kanserinin erken ve ileri dönem belirtilerinin başka sindirim sistemi hastalıklarında da görülebileceği unutulmamalıdır.

Mide Kanserinin İlk Belirtisi Nedir?

Mide kanserinin herkeste ortaya çıkan tek bir ilk belirtisi yoktur. Bazı kişilerde hazımsızlık, bazı kişilerde erken doyma, iştahsızlık veya mide ağrısı ön planda olabilir.

Erken doyma, kişinin alıştığından daha az yemekle doymasıdır. Bu belirti mide kanserinde görülebilir ancak gastrit, ülser, mide hareket bozuklukları ve işlevsel hazımsızlık gibi kanser dışı hastalıklarda da ortaya çıkabilir.

Erken doyma; kilo kaybı, kansızlık, sürekli kusma veya sindirim sistemi kanamasıyla birlikteyse ayrıntılı değerlendirme yapılması önemlidir.

Mide Kanseri İçin Risk Faktörleri Nelerdir?

Mide kanserinin tek bir nedeni yoktur. Hastalık, çevresel etkenler, uzun süreli mide hasarı ve genetik değişikliklerin birlikte etkisiyle gelişebilir.

Başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Helicobacter pylori enfeksiyonu
• Kronik atrofik gastrit
• Bağırsak tipi değişim (intestinal metaplazi)
• Yüksek dereceli displazi
• Aşırı tuzlu ve tütsülenmiş gıdaların fazla tüketilmesi
• Sigara kullanımı
• Ailede mide kanseri öyküsü
• Bazı kalıtsal kanser sendromları
• Pernisiyöz anemi ve otoimmün gastrit
• Adenom türündeki mide polipleri
• Önceden geçirilmiş bazı mide ameliyatları
• Aşırı kilo ve mide-yemek borusu bileşkesi tümörleriyle ilişkili riskler

Bir risk faktörünün bulunması, kişinin mutlaka mide kanseri olacağı anlamına gelmez. Belirgin bir risk faktörü bulunmayan kişilerde de hastalık gelişebilir.

Helicobacter Pylori Mide Kanserine Neden Olur mu?

Helicobacter pylori, mide iç yüzeyinde yaşayabilen bir bakteridir. Uzun süreli enfeksiyon kronik gastrite yol açabilir.

Bazı kişilerde hastalık süreci şu sırayla ilerleyebilir:

Kronik gastrit → atrofik gastrit → intestinal metaplazi → displazi → mide kanseri

Bu gelişim zinciri Correa dizisi (Correa kaskadı) olarak adlandırılır. Ancak Helicobacter pylori enfeksiyonu bulunan kişilerin büyük bölümünde mide kanseri gelişmez.

Enfeksiyonun uygun ilaçlarla ortadan kaldırılmasına eradikasyon tedavisi denir. Tedaviden sonra bakterinin yok olup olmadığının üre nefes testi veya dışkıda antijen testi gibi aktif enfeksiyonu gösteren yöntemlerle kontrol edilmesi gerekebilir.

Mide Ülseri Kansere Dönüşür mü?

Her mide ülseri kansere dönüşmez. Bununla birlikte bazı mide kanserleri endoskopide ülser görünümü oluşturabilir. Bu nedenle mide ülserinden biyopsi alınması ve gerekli hastalarda tedavi sonrasında ülserin iyileştiğinin kontrol edilmesi önemlidir.

Mide ülserinin sık nedenleri arasında Helicobacter pylori enfeksiyonu ve steroid olmayan iltihap giderici ilaçların kullanımı bulunur. Sigara kullanımı ve mide yüzeyini koruyan mekanizmaların bozulması da ülser gelişimine katkı sağlayabilir.

Mide Kanseri Kalıtsal mıdır?

Mide kanserlerinin büyük bölümü doğrudan kalıtsal değildir. Ancak birinci derece akrabalarında mide kanseri bulunan kişilerde risk artabilir.

Şu durumlarda genetik değerlendirme gündeme gelebilir:

• Ailede birden fazla mide kanseri bulunması
• Mide kanserinin genç yaşta ortaya çıkması
• Ailede yaygın tip mide kanseri görülmesi
• Mide kanseriyle birlikte lobüler meme kanseri öyküsü bulunması
• Belirli kalıtsal kanser sendromlarından şüphe edilmesi

Kalıtsal yaygın mide kanseri, bazı ailelerde CDH1 genindeki hastalık yapıcı değişikliklerle ilişkili olabilir. Ancak genetik test ve koruyucu cerrahi gibi kararlar yalnızca aile öyküsüne bakılarak verilmez; genetik danışmanlık ve ayrıntılı klinik değerlendirme gerekir.

Mide Kanserinin Türleri Nelerdir?

Mide adenokarsinomlarının değerlendirilmesinde kullanılan sınıflamalardan biri Lauren sınıflamasıdır. Bu sınıflamada tümörler temel olarak bağırsak tipi ve yaygın tip olarak ele alınır.

Bağırsak Tipi Mide Kanseri

Bağırsak tipi mide kanseri, çoğunlukla kronik gastrit, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi gibi öncü değişikliklerin ardından gelişir. Hücreler mikroskop altında birbirine bağlı bez benzeri yapılar oluşturabilir.

Yaygın Tip Mide Kanseri

Yaygın tip mide kanserinde hücreler mide duvarına tek tek veya küçük gruplar hâlinde yayılabilir. Bu tümörler her zaman belirgin bir kanser öncüsü lezyondan gelişmez.

Hücre içinde salgı birikmesi nedeniyle çekirdeğin kenara itilmesiyle oluşan görünüme taşlı yüzük hücresi denir. Tümör mide duvarının geniş bir bölümünü kalınlaştırıp sertleştirirse linitis plastica görünümü ortaya çıkabilir.

Tümörün yalnızca bağırsak tipi veya yaygın tip olarak sınıflandırılması tedavi kararını tek başına belirlemez. Hastalığın evresi, moleküler özellikleri ve hastanın genel durumu da değerlendirilir.

Mide Kanseri Tanısı Nasıl Konur?

Mide kanseri tanısında temel yöntem endoskopi sırasında alınan biyopsinin patolojik incelenmesidir.

Tanı ve evreleme sürecinde şu yöntemlerden yararlanılabilir:

• Üst sindirim sistemi endoskopisi
• Endoskopik biyopsi
• Patolojik inceleme
• Kontrastlı bilgisayarlı tomografi
• Endoskopik ultrasonografi
• Seçilmiş hastalarda PET/BT veya manyetik rezonans görüntüleme
• Kan sayımı ve biyokimyasal testler
• Evreleme laparoskopisi
• Tümör dokusunda moleküler ve biyobelirteç incelemeleri

Her hastaya listedeki bütün testlerin uygulanması gerekmez. İncelemeler, tümörün özelliklerine ve planlanan tedaviye göre seçilir.

Endoskopi Mide Kanserini Gösterir mi?

Üst sindirim sistemi endoskopisiyle yemek borusu, mide ve onikiparmak bağırsağının başlangıç bölümü doğrudan incelenir.

Endoskopide şu değişiklikler görülebilir:

• Ülserli alan
• Düzensiz mide yüzeyi
• Doku kalınlaşması
• Kanama
• Darlık
• Polip
• Tümör kitlesi

Endoskopik görüntü kanser şüphesi oluşturabilir ancak kesin tanı çoğunlukla biyopsiyle konur. Şüpheli alanlardan alınan doku örnekleri patoloji uzmanı tarafından incelenir.

Bazı yaygın tip mide kanserleri mide duvarının derin katmanlarında ilerleyebilir. Yüzeysel biyopsiler tanı koydurmadığında, klinik ve endoskopik şüphe devam ediyorsa yeniden veya daha derin örnekleme gerekebilir.

Patoloji Raporunda Neler Değerlendirilir?

Biyopsi veya ameliyat materyalinin patolojik incelemesinde şu özellikler araştırılabilir:

• Tümörün kesin hücre tipi
• Farklılaşma derecesi
• Bağırsak tipi veya yaygın tip özellikleri
• Taşlı yüzük hücrelerinin varlığı
• Damar ve lenf kanalı tutulumu
• Sinir çevresi yayılımı
• Cerrahi sınırların durumu
• Çıkarılan ve kanser içeren lenf bezi sayısı
• Ameliyat öncesi tedaviye yanıt
• HER2, PD-L1, MSI ve MMR gibi biyobelirteçler

Biyobelirteç incelemeleri özellikle ileri evre veya sistemik tedavi planlanan hastalarda ilaç seçimine yardımcı olabilir.

Mide Kanseri Evrelemesi Nasıl Yapılır?

Mide kanserinde evreleme, hastalığın vücuttaki yaygınlığını belirlemek amacıyla yapılır. En sık kullanılan sistem TNM evreleme sistemidir:

• T: Tümörün mide duvarındaki ilerleme derinliği
• N: Bölgesel lenf bezlerinin durumu
• M: Uzak organ metastazının bulunup bulunmadığı

Evreleme yalnızca bilgisayarlı tomografi sonucuna dayanmaz. Endoskopi, biyopsi, patoloji, endoskopik ultrasonografi ve gerektiğinde evreleme laparoskopisi sonuçları birlikte değerlendirilir.

Endoskopik ultrasonografi özellikle yüzeysel olduğu düşünülen tümörlerin mide duvarındaki derinliğinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Evreleme laparoskopisi ise bilgisayarlı tomografide görülmeyen küçük karın zarı metastazlarını araştırmak için belirli hastalarda uygulanabilir.

Mide Kanserinin Evreleri Nelerdir?

Mide kanseri genel olarak evre 0 ile evre IV arasında sınıflandırılır:

• Evre 0: Kanser hücreleri mide yüzeyinin en iç tabakasındadır.
• Evre I: Tümör sınırlı derinliğe ilerlemiştir; lenf bezi tutulumu olmayabilir veya sınırlı olabilir.
• Evre II–III: Tümör mide duvarının daha derin katmanlarına veya bölgesel lenf bezlerine yayılmıştır.
• Evre IV: Karaciğer, karın zarı, akciğer, kemik veya uzak lenf bezleri gibi bölgelerde metastaz vardır.

Bu evreler tek başına uygulanacak tedaviyi belirlemez. Tümörün konumu, hücresel yapısı, ameliyatla tamamen çıkarılabilirliği ve hastanın genel durumu da tedavi kararında dikkate alınır.

Mide Kanseri Tedavisi Nasıl Planlanır?

Mide kanseri tedavisi; tümörün evresi, midedeki konumu, patolojik yapısı, lenf bezlerinin durumu, uzak metastaz bulunup bulunmadığı ve hastanın genel sağlık özellikleri birlikte değerlendirilerek planlanır.

Başlıca tedavi seçenekleri şunlardır:

• Endoskopik tedavi
• Mide kanseri ameliyatı
• Ameliyat öncesi veya sonrası kemoterapi
• Belirli durumlarda kemoradyoterapi
• İleri evrede hedefe yönelik ilaçlar ve immünoterapi
• Beslenme ve belirtilere yönelik destek tedavileri

Tedavi planının genel cerrahi, tıbbi onkoloji, gastroenteroloji, radyoloji, patoloji ve gerektiğinde radyasyon onkolojisi uzmanlarının katıldığı çok disiplinli değerlendirme ile hazırlanması önemlidir. Güncel tedavi yaklaşımında evre tek başına yeterli değildir; hastanın genel durumu ve tedavi tercihleri de dikkate alınır.

Erken Evre Mide Kanserinde Endoskopik Tedavi

Mide yüzeyinin iç tabakalarıyla sınırlı, küçük ve lenf bezine yayılma riski düşük bazı tümörler endoskopik yöntemlerle çıkarılabilir.

Kullanılan temel yöntemler şunlardır:

• Endoskopik mukoza rezeksiyonu (EMR)
• Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD)

Endoskopik tedavi sonrasında çıkarılan doku patoloji laboratuvarında incelenir. Tümörün derinliği, hücresel yapısı, damar veya lenf kanalı tutulumu ve tamamen çıkarılıp çıkarılmadığı değerlendirilir.

Patoloji sonucunda lenf bezine yayılma riskinin yüksek olduğu anlaşılırsa gastrektomi ve lenf bezi temizliği gerekebilir. Endoskopik tedavi lenf bezlerini çıkarmadığı için her erken evre mide kanserinde yeterli değildir.

Mide Kanseri Ameliyatından Önce Kemoterapi Verilir mi?

Ameliyattan önce uygulanan tedaviye neoadjuvan tedavi, ameliyattan önce başlayıp ameliyattan sonra sürdürülen tedaviye ise perioperatif tedavi denir.

Ameliyat öncesi kemoterapinin amaçları şunlardır:

• Tümörün boyutunu veya yaygınlığını azaltmak
• Görüntüleme yöntemleriyle fark edilemeyen kanser hücrelerini tedavi etmek
• Tümörün tamamen çıkarılabilme olasılığını artırmak
• Kullanılan ilaçlara verilen yanıtı değerlendirmek

Ameliyat edilebilir, mide duvarında belirli bir derinliğe ulaşmış veya lenf bezi tutulumu şüphesi bulunan hastalarda perioperatif kemoterapi değerlendirilebilir. Ancak çok erken evre ve uygun özellikteki tümörlerde doğrudan endoskopik tedavi veya cerrahi uygulanabilir.

Bu nedenle “her mide kanseri hastasına ameliyat öncesi kemoterapi verilir” ifadesi bilimsel olarak doğru değildir. Karar klinik evre, patoloji ve hastanın tedaviyi kaldırabilme durumuna göre verilir.

Mide Kanseri Ameliyatı Ne Zaman Yapılır?

Uzak organ metastazı bulunmayan ve tümörün tamamen çıkarılabileceği düşünülen hastalarda cerrahi tedavi planlanabilir.

Mide kanseri ameliyatının temel amaçları şunlardır:

• Tümörü uygun cerrahi sınırlarla çıkarmak
• Bölgesel lenf bezlerini temizlemek
• Hastalığın patolojik evresini belirlemek
• Sindirim sisteminin devamlılığını yeniden oluşturmak

Tümörün gözle ve mikroskopla geride hastalık bırakılmadan çıkarılmasına R0 rezeksiyon denir.

Cerrahi kararı verilirken şu özellikler değerlendirilir:

• Tümörün midedeki yeri
• Mide duvarındaki ilerleme derinliği
• Lenf bezlerinin durumu
• Karın zarı ve uzak organ yayılımı
• Tümörün komşu organlarla ilişkisi
• Hastanın kalp, akciğer ve böbrek işlevleri
• Beslenme durumu
• Önceden uygulanan tedavilere yanıt

Metastatik mide kanserinde midenin çıkarılması çoğu hasta için standart yaklaşım değildir. Ancak kanama, delinme veya mide çıkışında tıkanma gibi sorunların giderilmesi için cerrahi, stent ya da bypass girişimleri değerlendirilebilir.

Mide Kanseri Ameliyatı Öncesi Hazırlık

Mide kanseri cerrahisi öncesinde hastanın ameliyatı kaldırabilme durumu değerlendirilir.

Hazırlık sürecinde şu incelemeler yapılabilir:

• Tam kan sayımı
• Böbrek ve karaciğer işlev testleri
• Elektrolit, protein ve albümin ölçümleri
• Pıhtılaşma testleri
• Kalp ve akciğer değerlendirmesi
• Anestezi muayenesi
• Beslenme durumu değerlendirmesi

Mide kanseri hastalarında iştahsızlık, kansızlık ve kilo kaybı görülebilir. Belirgin beslenme yetersizliği varsa ameliyat öncesinde ağızdan, tüple veya gerekli durumlarda damar yoluyla beslenme desteği planlanabilir.

Subtotal Gastrektomi Nedir?

Midenin tümör bulunan bölümünün çıkarılmasına subtotal gastrektomi veya kısmi gastrektomi denir. Midenin alt bölümünün çıkarılması ise daha özel olarak distal gastrektomi olarak adlandırılır.

Subtotal gastrektomi sırasında:

• Midenin tümörlü bölümü çıkarılır.
• Bölgesel lenf bezleri temizlenir.
• Kalan mide, onikiparmak bağırsağına veya ince bağırsağa bağlanır.

Tümör güvenli cerrahi sınırlarla çıkarılabiliyorsa sağlam mide dokusunun korunması beslenme işlevlerinin sürdürülmesine katkı sağlayabilir.

Bilimsel veriler, tümörün uygun sınırlarla çıkarılabildiği hastalarda subtotal gastrektominin total gastrektomiye benzer kanser kontrolü sağlayabildiğini ve bazı hastalarda daha düşük ameliyat yüküyle ilişkili olabildiğini göstermektedir. Bu nedenle yalnızca “daha geniş ameliyat daha iyidir” yaklaşımı doğru değildir.

Total Gastrektomi Nedir?

Midenin tamamının çıkarılmasına total gastrektomi denir.

Total gastrektomi şu durumlarda değerlendirilebilir:

• Tümörün midenin geniş bir bölümünü tutması
• Güvenli cerrahi sınırın subtotal gastrektomiyle sağlanamaması
• Midenin farklı bölgelerinde birden fazla tümör bulunması
• Yaygın infiltratif tümör yapısı
• Kalıtsal yaygın mide kanseri açısından koruyucu cerrahi gerekliliği

Total gastrektomi sonrasında yemek borusu ince bağırsağın jejunum bölümüne bağlanır. Bu bağlantıya özofagojejunostomi denir.

Midenin tamamı çıkarıldıktan sonra beslenme sürdürülebilir. Ancak öğünlerin küçültülmesi, daha sık yemek yenmesi ve uzun dönem vitamin-mineral takibi gerekir.

Tümörün yalnızca üst bölümde bulunması her durumda total gastrektomi gerektiği anlamına gelmez. Seçilmiş erken ve proksimal tümörlerde mideyi koruyucu yöntemler araştırılmakta ve belirli hastalarda uygulanabilmektedir.

Proksimal Gastrektomi Nedir?

Midenin yemek borusuna yakın üst bölümünün çıkarılmasına proksimal gastrektomi denir.

Bu yöntem, üst mideye sınırlı bazı erken evre tümörlerde değerlendirilebilir. Midenin alt bölümünün korunması beslenme açısından avantaj sağlayabilir.

Bununla birlikte ameliyat sonrasında:

• Reflü
• Yemek borusunda iltihaplanma
• Anastomoz darlığı
• Safra veya sindirim sıvılarının geriye kaçması

gibi sorunlar görülebilir. Bu nedenle proksimal gastrektomi her hastaya uygun değildir.

Mide Kanseri Ameliyatında Lenf Bezleri Neden Çıkarılır?

Mide kanseri lenf yolları aracılığıyla yayılabilir. Bu nedenle gastrektomi sırasında yalnızca mide dokusunun çıkarılması yeterli olmayabilir.

Mide çevresindeki lenf bezlerinin cerrahi olarak çıkarılmasına lenfadenektomi denir.

Lenfadenektominin temel amaçları şunlardır:

• Bölgesel kanser odaklarını çıkarmak
• Hastalığın patolojik evresini doğru belirlemek
• Ameliyat sonrası tedavi kararına yardımcı olmak

Doğru evreleme için yeterli sayıda lenf bezinin çıkarılması ve patolojik olarak incelenmesi gerekir. Güncel kaynaklarda doğru patolojik evreleme için en az 16 lenf bezinin değerlendirilmesi önerilmektedir.

D1 ve D2 Lenfadenektomi Nedir?

Mide çevresindeki lenf bezleri anatomik yerleşimlerine göre istasyonlara ayrılır.

• D1 lenfadenektomi, midenin hemen çevresindeki lenf bezlerinin çıkarılmasıdır.
• D1+ lenfadenektomi, D1 alanına ek olarak bazı yakın damar çevresi lenf bezlerinin çıkarılmasını içerir.
• D2 lenfadenektomi, midenin çevresindeki lenf bezlerinin yanı sıra çölyak damar sistemi ve mideyi besleyen ana damarların çevresindeki belirli lenf bezi istasyonlarının çıkarılmasıdır.

Ameliyat edilebilir ve erken yüzeysel tümör kapsamını aşan mide kanserlerinde, uygun hastalarda D2 lenfadenektomi cerrahi planın önemli bir parçasıdır.

Ancak D2 lenfadenektomi, pankreasın veya dalağın rutin olarak çıkarılması anlamına gelmez. Lenf bezi temizliğini genişletmek amacıyla rutin distal pankreas ve dalak çıkarılması komplikasyonları artırabileceğinden önerilmez.

Mide Kanseri Ameliyatında Dalak Çıkarılır mı?

Her total gastrektomi sırasında dalağın çıkarılması gerekmez.

Dalak çıkarılması şu durumlarda değerlendirilebilir:

• Tümörün dalağa doğrudan ilerlemesi
• Dalak damarlarının tümör tarafından tutulması
• Dalak hilusundaki hastalığın başka şekilde güvenli çıkarılamaması
• Cerrahi sırasında ciddi dalak yaralanması gelişmesi

Tümör dalağı veya dalak hilusunu tutmuyorsa rutin splenektomi önerilmez.

Mide Kanserinde Komşu Organlar Çıkarılır mı?

Tümör pankreas, dalak, kalın bağırsak, karaciğer veya diyafram gibi komşu yapılara doğrudan ilerleyebilir.

Tümörün mide ve etkilenen komşu organla birlikte tek parça hâlinde çıkarılmasına çok organlı rezeksiyon denir.

Bu yaklaşım yalnızca:

• Uzak metastaz bulunmadığında
• Tümörün tamamen çıkarılabileceği düşünüldüğünde
• Hastanın genel durumu geniş cerrahiye uygun olduğunda
• Beklenen yarar ameliyat risklerinden yüksek görüldüğünde

değerlendirilir.

Komşu organa yapışıklık her zaman gerçek tümör ilerlemesi anlamına gelmez. Cerrahi sırasında iltihabi yapışıklık ile tümör invazyonunun birbirinden ayrılması her zaman mümkün olmayabilir.

Açık Mide Kanseri Ameliyatı

Açık cerrahide karın duvarına yapılan kesiyle mide ve çevre dokulara ulaşılır.

Açık cerrahi şu durumlarda tercih edilebilir:

• Büyük veya çevre organlara ilerlemiş tümörler
• Çok organlı rezeksiyon gereksinimi
• Karın içinde yoğun yapışıklık
• Kontrol edilmesi güç kanama
• Mide delinmesi
• Kapalı ameliyatın güvenli sürdürülememesi

Açık cerrahi eski veya yetersiz bir yöntem değildir. Bazı hastalarda onkolojik ve teknik açıdan en uygun yaklaşım olabilir.

Laparoskopik Mide Kanseri Ameliyatı

Laparoskopik gastrektomi, karın duvarındaki küçük kesilerden kamera ve cerrahi aletlerin ilerletilmesiyle yapılır.

Uygun hastalarda şu olası avantajlarla ilişkilidir:

• Daha küçük kesiler
• Daha az ameliyat sonrası ağrı
• Daha erken hareket
• Bağırsak işlevlerinin daha erken başlaması
• Daha kısa hastane yatışı

Laparoskopik ameliyatta da tümörün uygun sınırlarla çıkarılması ve gerekli lenf bezi temizliğinin yapılması gerekir. Küçük kesi kullanılması tek başına ameliyatın kanser cerrahisi açısından yeterli olduğu anlamına gelmez.

Robotik Mide Kanseri Ameliyatı

Robotik cerrahi de küçük kesilerden uygulanan bir yöntemdir. Cerrah robotik sistemi bir kontrol ünitesinden yönetir; robot ameliyatı bağımsız biçimde gerçekleştirmez.

Robotik sistem:

• Üç boyutlu görüntü
• Hareketli cerrahi aletler
• Dar alanlarda kontrollü diseksiyon
• El hareketlerinin filtrelenmesi

gibi teknik özellikler sunabilir.

Ancak robotik cerrahinin her hastada açık veya laparoskopik cerrahiden daha üstün olduğu gösterilmiş değildir. Kullanılan teknolojiden daha önemli olan unsurlar; doğru hasta seçimi, cerrahi ekibin deneyimi, uygun lenfadenektomi ve onkolojik cerrahi ilkelerine uyulmasıdır.

Mide Ameliyatından Sonra Sindirim Sistemi Nasıl Birleştirilir?

Midenin bir bölümü veya tamamı çıkarıldıktan sonra sindirim sisteminin devamlılığı yeniden oluşturulur. Bu işleme rekonstrüksiyon, iki sindirim sistemi bölümünün cerrahi olarak birleştirilmesine ise anastomoz denir.

Rekonstrüksiyon yöntemi şu özelliklere göre belirlenir:

• Midenin ne kadarının çıkarıldığı
• Tümörün yerleşimi
• Kalan mide dokusunun durumu
• Onikiparmak bağırsağının kullanılabilirliği
• Bağırsakların anatomik yapısı
• Anastomozun gerginliksiz ve yeterli kanlanmayla oluşturulabilmesi

Midenin bir bölümünün çıkarıldığı hastalarda Billroth I, Billroth II veya Roux-en-Y yöntemleri kullanılabilir. Total gastrektomi sonrasında ise yemek borusu genellikle ince bağırsağın jejunum bölümüne bağlanır.

Billroth I Rekonstrüksiyonu Nedir?

Distal gastrektomi sonrasında kalan midenin doğrudan onikiparmak bağırsağına bağlanmasına Billroth I rekonstrüksiyonu veya gastroduodenostomi denir.

Bu yöntem, besinlerin doğal geçiş yoluna yakın biçimde onikiparmak bağırsağına ulaşmasını sağlar. Ancak kalan mide ile onikiparmak bağırsağı arasında güvenli ve gerginliksiz bir bağlantı kurulabilmesi gerekir.

Her hasta Billroth I için uygun değildir. Tümörün konumu, çıkarılan mide miktarı ve dokuların hareketliliği yöntemin uygulanabilirliğini etkiler.

Billroth II Rekonstrüksiyonu Nedir?

Kalan midenin ince bağırsağın jejunum bölümüne bağlanmasına Billroth II rekonstrüksiyonu veya gastrojejunostomi denir.

Bu yöntemde onikiparmak bağırsağının mideye açılan ucu kapatılır. Safra ve pankreas salgıları bağırsak yoluyla ilerleyerek daha aşağıda besinlerle birleşir.

Billroth II sonrasında bazı hastalarda safra içeriğinin kalan mideye geri kaçması görülebilir. Bu durum safra reflüsü veya alkalen reflü gastriti olarak adlandırılır.

Roux-en-Y Rekonstrüksiyonu Nedir?

Roux-en-Y rekonstrüksiyonu, distal veya total gastrektomi sonrasında uygulanabilen bir sindirim sistemi bağlantısıdır.

Total gastrektomide yemek borusu ince bağırsağa bağlanır. Safra ve pankreas salgılarını taşıyan bağırsak bölümü daha aşağıda besin geçiş yoluna birleştirilir.

Bu düzenleme, safra ve pankreas salgılarının yemek borusuna geri kaçma olasılığını azaltmayı amaçlar. Ancak Roux-en-Y sonrasında da bağırsak hareket bozuklukları, yemek sonrası dolgunluk veya beslenme sorunları gelişebilir.

Rekonstrüksiyon yöntemlerinden biri her hasta için kesin olarak daha üstün değildir. Yöntem, cerrahi planlama ve hastanın anatomik özelliklerine göre seçilir.

Mide Kanseri Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Mide kanseri ameliyatı büyük bir cerrahi girişimdir. Komplikasyon riski hastanın yaşı, ek hastalıkları, beslenme durumu, tümörün yaygınlığı ve ameliyatın kapsamına göre değişir.

Ameliyat sonrası görülebilecek başlıca sorunlar şunlardır:

• Kanama
• Yara veya karın içi enfeksiyonu
• Anastomoz kaçağı
• Onikiparmak bağırsağı güdük kaçağı
• Pankreas fistülü
• Şilöz kaçak
• Akciğer enfeksiyonu
• Damar içinde pıhtı oluşması
• Bağırsak hareketlerinin geç başlaması
• Bağırsak tıkanıklığı
• Anastomoz darlığı
• Beslenme yetersizliği

Total gastrektomi sonrasında yemek borusu ile ince bağırsak arasında oluşturulan bağlantıda kaçak, kanama ve enfeksiyon gibi sorunlar görülebilir. Uzun dönemde ise kilo kaybı ve yeni beslenme düzenine uyum güçlüğü ortaya çıkabilir.

Anastomoz Kaçağı Nedir?

Ameliyatta oluşturulan mide-bağırsak veya yemek borusu-bağırsak bağlantısının yeterince iyileşmemesi ve sindirim içeriğinin çevre dokulara sızmasına anastomoz kaçağı denir.

Şu bulgular görülebilir:

• Ateş
• Nabız hızlanması
• Karın veya göğüs ağrısında artış
• Solunum güçlüğü
• Genel durumda bozulma
• Kan testlerinde iltihap değerlerinin yükselmesi
• Dren sıvısının görünümünde değişiklik

Tedavi kaçağın yeri, büyüklüğü ve hastanın genel durumuna göre belirlenir. Antibiyotik, görüntüleme eşliğinde drenaj, endoskopik stent, endoskopik vakum tedavisi veya yeniden ameliyat gerekebilir.

Her kaçak aynı yöntemle tedavi edilmez. Küçük ve kontrol altındaki kaçaklarla yaygın karın içi enfeksiyona yol açan kaçakların yönetimi farklıdır.

Pankreas Fistülü ve Şilöz Kaçak Nedir?

Lenf bezi temizliği sırasında pankreas çevresinde çalışılması gerekebilir. Pankreas dokusunun zarar görmesi veya pankreas salgısının karın içine sızması durumunda ameliyat sonrası pankreas fistülü gelişebilir.

Lenf kanallarından yağ içeriği yüksek lenf sıvısının sızmasına ise şilöz kaçak denir. Dren sıvısı süt görünümünde olabilir.

Şilöz kaçak tedavisinde:

• Yağ içeriği azaltılmış beslenme
• Orta zincirli yağ asitleri içeren ürünler
• Geçici bağırsak istirahati
• Damar yoluyla beslenme
• Seçilmiş hastalarda girişimsel veya cerrahi tedavi

değerlendirilebilir.

Mide Kanseri Ameliyatından Sonra Beslenme Nasıl Olmalıdır?

Midenin bir bölümünün veya tamamının çıkarılması, besinlerin depolanmasını ve ince bağırsağa geçiş hızını değiştirir.

Ameliyat sonrasında çoğu hastada şu beslenme ilkeleri uygulanabilir:

• Büyük öğünler yerine küçük ve sık öğünler tüketmek
• Besinleri yavaş yemek ve iyi çiğnemek
• Protein içeren besinlere öncelik vermek
• Basit şeker içeriği yüksek yiyecekleri sınırlamak
• Sıvıları öğünlerle birlikte fazla miktarda tüketmemek
• Yeni besinleri küçük miktarlarda denemek
• Kilo kaybını ve günlük besin alımını takip etmek

Total gastrektomi sonrasında kişi yemek yemeye devam edebilir; ancak öğün miktarının azaltılması, öğün sıklığının artırılması ve uzun dönem besin desteği gerekebilir.

Midenin tamamı çıkarıldığında B12 vitamininin emilimi için gerekli olan intrinsik faktör üretilemez. Bu nedenle uzun dönem B12 desteği gerekir. Demir, folat, kalsiyum ve D vitamini düzeylerinin de takip edilmesi gerekebilir.

Dumping Sendromu Nedir?

Mide ameliyatından sonra besinlerin ince bağırsağa normalden hızlı geçmesine dumping sendromu denir.

Erken Dumping Sendromu

Yemekten sonraki ilk 10–30 dakika içinde gelişebilir.

Başlıca belirtiler şunlardır:

• Karın ağrısı
• Şişkinlik
• Bulantı
• İshal
• Çarpıntı
• Terleme
• Baş dönmesi
• Hâlsizlik

Geç Dumping Sendromu

Yemekten yaklaşık bir ila üç saat sonra ortaya çıkabilir. Hızla emilen karbonhidratlar önce kan şekerini yükseltir, ardından fazla insülin salınımına bağlı olarak kan şekeri düşebilir.

Titreme, terleme, açlık hissi, çarpıntı ve güçsüzlük görülebilir.

Küçük öğünler, basit şekerlerin azaltılması, protein içeriğinin artırılması ve sıvıların öğünlerden ayrı alınması yakınmaların azaltılmasına yardımcı olabilir. Belirtiler sürerse beslenme uzmanı ve ilgili hekim tarafından değerlendirme yapılması gerekir.

Mide Ameliyatından Sonra Kilo Kaybı Normal midir?

Ameliyat sonrasında kilo kaybı sık görülebilir. Bunun başlıca nedenleri şunlardır:

• Mide kapasitesinin azalması
• Erken doyma
• İştahsızlık
• Besinlerin hızlı geçişi
• Kemoterapiye bağlı yakınmalar
• Yetersiz enerji ve protein alımı
• Emilim bozuklukları

Kilo kaybının giderek artması veya beslenmenin sürdürülememesi değerlendirme gerektirir.

Şu durumlarda sağlık ekibiyle görüşülmelidir:

• Hızlı veya devam eden kilo kaybı
• Yemek yiyememe
• Sürekli kusma
• Uzun süren ishal
• Yutma güçlüğü
• Artan hâlsizlik
• Susuzluk bulguları

Cerrahi Sonrası Hızlandırılmış İyileşme Programı Nedir?

Cerrahi sonrası hızlandırılmış iyileşme programı (ERAS), ameliyat öncesinden taburculuk sonrasına uzanan çok yönlü bakım yaklaşımıdır.

Program şu uygulamaları içerebilir:

• Hastanın ameliyat öncesi bilgilendirilmesi
• Beslenme yetersizliğinin düzeltilmesi
• Gereksiz uzun açlığın önlenmesi
• Uygun sıvı tedavisi
• Çok yönlü ağrı kontrolü
• Bulantı ve kusmanın önlenmesi
• Erken hareket
• Uygun hastalarda erken ağızdan beslenme
• Pıhtı oluşumuna karşı koruma
• Sonda ve drenlerin gereksiz yere uzun tutulmaması

ERAS sabit ve her hastada aynı şekilde uygulanan bir paket değildir. Hastanın genel durumu, ameliyatın kapsamı ve ameliyat sonrası gelişmeler dikkate alınarak uyarlanır.

Mide Kanseri Ameliyatından Sonra Takip

Takip planı hastalığın patolojik evresine, uygulanan ameliyata, ameliyat öncesi veya sonrası tedavilere ve hastanın yakınmalarına göre hazırlanır.

Kontrollerde şu değerlendirmeler yapılabilir:

• Şikâyetlerin sorgulanması
• Fizik muayene
• Kilo ve beslenme takibi
• Tam kan sayımı
• Demir, B12 ve diğer vitamin-mineral düzeyleri
• Karaciğer ve böbrek işlev testleri
• Gerektiğinde bilgisayarlı tomografi
• Kalan mide varsa veya klinik gereklilik bulunuyorsa endoskopi

Her hastaya her kontrolde aynı testler uygulanmaz. Takibin amacı yalnızca hastalık tekrarını araştırmak değil; beslenme sorunlarını, vitamin eksikliklerini ve ameliyat sonrası yakınmaları da değerlendirmektir.

Mide Kanseri Ameliyatından Sonra Hastalık Tekrarlar mı?

Mide kanseri, tümör tamamen çıkarılmış görünse bile tekrarlayabilir. Tekrarlama riskini etkileyen başlıca faktörler şunlardır:

• Hastalığın evresi
• Lenf bezi tutulumu
• Tümörün mide duvarındaki derinliği
• Cerrahi sınırların durumu
• Damar ve lenf kanalı tutulumu
• Tümörün hücresel özellikleri
• Ameliyat öncesi tedaviye yanıt

Nüks; ameliyat alanında, bölgesel lenf bezlerinde, karın zarında, karaciğerde, akciğerde veya başka organlarda görülebilir.

Takip tetkikleri nüksü kesin olarak önlemez. Ancak yeni belirtilerin değerlendirilmesine ve gerekli tedavinin planlanmasına yardımcı olabilir.

İzmir’de Mide Kanseri Cerrahisinin Değerlendirilmesi

İzmir’de mide kanseri cerrahisi değerlendirilirken endoskopi ve biyopsi sonuçları, tümörün midedeki konumu, bilgisayarlı tomografi bulguları, mide duvarındaki ilerleme derinliği, lenf bezlerinin durumu, olası uzak yayılım ve hastanın genel sağlık özellikleri birlikte ele alınmalıdır.

Genel Cerrahi Uzmanı Doç. Dr. Cemal Kara tarafından yapılan değerlendirmede subtotal gastrektomi, total gastrektomi, lenf bezi temizliği, açık cerrahi ve uygun hastalarda laparoskopik cerrahi seçenekleri hastalığın özelliklerine göre ele alınabilir.

Bu paragraf, belirli bir yöntemin üstünlüğü veya kesin tedavi sonucu iddiası içermez. Uygulanacak cerrahi yöntem; muayene, görüntüleme, patoloji, beslenme durumu ve çok disiplinli değerlendirme sonucunda kişiye özel olarak belirlenir.